口腔·世界
残根保存的意义与方法原则与修复设计
作者: 来源:  时间:2012-01-11 09:29:13

  残根保存的意义与方法原则与修复设计

        后期个人整理的听课笔记,有点乱,但有用!(下文颌均为“合页”)

 

保存原则:

1,尽量余留组织健康

2,远期效果要考虑(保留了能用多久)

3,性价比要考虑(在残根条件不是很好的情况下是保留残根还是拔掉种植)

4,口腔疾病的整体情况(余留牙不多了,那么上牙残根可拔,下牙尽量留)

 

单个残冠残根保存依据

*牙齿结构破坏情况

*牙周结构破坏情况

*菌斑控制

*经济因素(说到全身情况,比如80多了,尽量拔,60多尽量留)

 

选择依据

*依据病损的严重程度及需要选择合适方法(前牙依次是:充填、贴面、冠、桩冠)

*寿命(一般间接修复寿命长于直接修复)

*牙体预备量越多,对牙的潜在危险就越大,也越贵(可以补起来的可以不做桩,补完直接冠修复)

 

桩核冠与全冠的选择

*做桩的目的是为了冠固位而不是为了加强根。

*若在冠预备时轴壁减少,牙髓治疗中央破坏,余牙不能单独支持牙冠需要做桩核。

*前牙牙冠变色,冠完整的漂白,冠不太完整的贴面,尽量不用做冠。

*后牙的处理不同,即使没有缺损的牙在承受颌力的情况下也会产生折断。最简单的是充填,其次MOD嵌体、高嵌体。如果缺损更大用桩核冠修复那么需要环牙齿的1-2mm的垂直牙本质肩领。如果没有牙本质肩领即使有桩也极易根折,要冠延长或正畸根牵引争取到牙本质肩领。

*桩的使用必须在牙胶封闭的根管内进行。

*桩在根内的深度至少与冠长相等(要在骨嵴面进行评估,即桩在骨内的长度)或桩为根长2/3或保留根尖4mm牙胶。桩长度小于冠3/4不如不用。

*前磨牙根足够长粗时才使用桩核(双尖牙壁薄)。

*冠延长后骨内的根长变小,如果预期冠长大于根长的要做正畸牵引,这样可减小后期修复的冠长,牵引后再做冠延长去掉牵长的牙龈。(下图说明)

 

*全冠边缘牙本质肩领比桩类型更重要,牙本质肩领可增加80-139的抗折能力。

 

病例1:外伤断牙11断面在龈下,牵11牵了3个月,龈骨全长,还需做冠延长,患者做了冠延长、系带成型、牙龈修整,2W后修复,不用做临时冠压住牙龈,如果冠延长去骨的生物学宽度留好,牙龈自然长在想要的位置。

 

牙周组织破坏的牙齿保留问题

截根术后的牙齿牙周膜面积:

       下六  近中37  远中32  根柱31

上六  近颊25  远颊19  腭根24  根柱32

若截根后自己支持自己可以,做基牙的话要慎重。

文献报道根分歧病变后做截根术和保守治疗(也要做翻瓣术等治疗)保留年限相差不多。

下颌牙的截根术比上颌牙更易失败(上颌截一个根还有两个)

如果是后牙那么这一侧要做尖牙保护颌、侧方颌无接触、小覆颌、牙尖斜度不大。

 

 

残根残冠作为基牙时的情况

1固定义齿

*盖髓治疗的牙不能做基牙,需要根治。

*基牙应牙周良好,不松。

*冠根比:应该达到2:3,1:1只能做三单位桥,如果对颌是固定义齿的桥体、活动义齿、牙周不好的松牙1:1也可以。

*牙根形态:牙根是扁的或弯的根好于锥形牙根,分叉大好于融合根(融合根三单位可用,再长就不行了)。单根牙的话形状不规则的根或弯根好于普通根。

*牙槽骨吸收到根长的1/2是极限,要牙周治疗后二次评估这样较准确。

 

2活动义齿

*向缺隙侧倾斜的、牙周支持差的都可以,基牙选择可避开这些牙,胶连的很多情况下是暂时的过渡义齿,有些牙条件不好先留着用,等余牙掉了,做更好的修复。

 

随便谈到

*口干患者做种植的效果优于天然牙,若固定义齿的基牙要做牙髓、牙周、半切来支持长跨度,这些复杂昂贵的修复不如做种植。

*牙髓治疗的牙不能作为游离端缺失可摘义齿的基牙,失败率是不做的4倍。

*牙髓治疗的牙做固定桥基牙的失败率是做单冠的2倍。

*尖牙做种植注意侧方颌要做组牙颌(烤瓷牙的修复也注意要做组牙颌)

 

 

3覆盖义齿

 

残冠残根作为覆盖义齿基牙时的考虑

*保留残根残冠可以保留牙槽嵴高度,保留牙周本体感受器,避免成为无牙颌。

*更多的要考虑口腔的整体情况。

*要考虑保留牙根需付出的代价,以及对修复体的贡献,也就是性价比。

*基牙数量及分布:一般患者单颌有4个以上的基牙、并且牙周情况良好、可以考虑用其他方法治疗。如果4个以下基牙,可以考虑用覆盖义齿。

*要考虑口腔环境。如果患者上下颌均为覆盖义齿,则下颌基牙力量应与上颌相同或比上颌强,四个分散的基牙较为理想。

*覆盖义齿基牙最少两个,最好分布于牙弓的两侧,如下尖牙或下第一双尖牙。偶尔,没有办法时,我们也保留一个基牙。

 

*基牙位置:

4个分开的基牙提供覆盖义齿理想的支持和稳定。2个尖牙和2个第二双尖牙作为基牙是最普遍的类型。如果是3个基牙,可以是两个尖牙和1个双尖牙,或两个上颌尖牙和1个中切牙,这种分布提供了三角支持。

在对颌为天然牙时,利用两个尖牙作为覆盖义齿的情况很多。两个临近的天然牙不必一起选择。如果病人只有一个牙也可用,比如:下颌余留一个牙,上颌是无牙颌。尽管这样不大理想,但也比全口义齿效果好。

在牙弓内挑选基牙时,应避免斜线式支点线,因为将覆盖义齿基牙选在斜线式支点线上时,常常出现义齿不稳,下牙弓比上牙弓更严重。

 

*基牙的选择标准:

1,牙周情况

骨支持:至少5mm的骨支持是必要的。如果少于5mm则预后明显下降。

附着龈:至少3-4mm的附着龈,少则增加不良反应。经验表明,覆盖义齿比不覆盖义齿需要更宽的附着龈。

牙周袋深:应该有适宜的牙周袋深,如果牙周袋深超过2-3mm应给予牙周治疗。

2,牙髓情况:

在选基牙时要考虑:

单根管还是多根管,简单还是复杂,都对价格有重要影响。

预后:牙髓治疗后预后肯定的牙优先选为基牙。

以前的牙髓治疗,如果已做完善的根管治疗,则更有理由选择这颗牙作为基牙。

 

3,基牙的外形

理想的覆盖义齿基牙外形是圆平顶形。圆平顶形有利于取印模而且可以允许义齿在不损伤覆盖义齿基牙的情况下有一定的运动。

这种形状为义齿提供了支持与稳定,如果根面低则不提供固位,制作过程中,为了把基牙调整到合适的高度,做牙髓治疗是很必要的。

 

4,基牙的高度

理想的基牙高度在上牙弓为2mm,下牙弓为3mm。由于可利用空间有限,通常让上颌基牙略短于下颌基牙。2-3mm的高度可提供足够的支持与侧方稳定性。如果太高,义齿折裂的机会就会增加,同时损伤基牙的风险也会增大。如果太低,牙周就会被义齿的活动所损伤。

 

残根残冠作为覆盖基牙的考虑

远期效果

患者口腔卫生

与种植覆盖义齿的比较

 

另外提到

牙槽嵴不要轻易修,老了牙槽嵴低平。

截根直接做覆盖义齿的牙要高于牙龈1-2mm,不要齐龈,本来就齐龈的根要做金属根帽。

内冠金合金,外冠金沉积的固位力最大且持久,其次金合金内外冠,其次钴铬或镍铬的内冠,金沉积或金合金外冠。

将两个种植体的下颌覆盖义齿作为无牙颌的首选方案,生活质量提高和身体相对都好。